هرچند دیدگاه مردان نسبت به اندازه آلت در طول تاریخ تفاوت های جدی داشته است؛ اما پژوهش های سال های اخیر نشان می دهند که درصد قابل توجهی از مردان در این خصوص احساس نارضایتی می کنند. این عدم رضایتمندی به عوامل متعدد فرهنگی، فردی و روان شناختی وابسته است. مطالعه ای که نتایج آن در نشریه بین المللی اورولوژی بریتانیا در سال 2015 منتشر شده است نشان می دهد که از میان بیش از پانزده هزار نمونه از کشورهای مختلف جهان، تنها 55 درصد از اندازه آلت خود رضایت داشته اند. بنابراین سهم قابل توجهی از مردان در این خصوص دغدغه و نارضایتی داشته اند. پژوهش دیگری در نشریه JAMA طی سال 2019 نشان داد که از میان 4109 نمونه مورد بررسی، 26 درصد از اندازه آلت تناسلی خود راضی نبوده اند که گرچه از مطالعه بین المللی قبلی کمتر است، اما کماکان بسیار زیاد به نظر می رسد.

دغدغه در خصوص اندازه آلت می تواند یک منبع قابل توجه برای ایجاد اضطراب، کاهش اعتماد به نفس و مشکل در کیفیت تعاملات جنسی باشد. موارد زیر از جمله مهمترین دلایل ایجاد چنین نارضایتی هایی است:

الف – فرهنگ و رسانه ها: تصوری که رسانه ها از یک بدن و ویژگی های ایده آل آن ارائه می دهند، یکی از دلایل مهم چنین نارضایتی هایی است. به ویژه پورنوگرافی امروزه مردانی را به تصویر می کشد که اندازه آلتی به مراتب بیش از میانگین اندازه آلت در مردان دارند. این موضوع به ایجاد انتظارات غیرواقعی و احساس بی کفایتی دامن می زند.

ب – مقایسه با سایرین: مردان ممکن است حتی در صحبت های صمیمانه خود با دوستان و آشنایان چنین مقایسه هایی را انجام دهند که می تواند به حس عدم کفایت منجر شود.

ج – اعتماد به نفس و تصویر بدنی: افراد با اعتماد به نفس پائین و آنها که نسبت به ویژگی های بدنی خود تصویری منفی دارند، نسبت به نگرانی در خصوص اندازه آلت مساعدتر هستند.

د – کارکرد جنسی: قابلیت های جنسی معمولاً مهمتر از اندازه آلت محسوب می شوند. لذا افرادی که کارکرد جنسی مناسبی ندارند، با احتمال بیشتری در مورد اندازه آلت و نقش آن در مشکلات جنسی نگران هستند.

در مجموع مردان (و البته بسیاری از زنان) باید بدانند که اعتماد به نفس کافی، گفتگوی صمیمانه با شریک جنسی، خودداری از مقایسه های بی مورد و داشتن نگرشی مثبت نسبت به ویژگی های بدنی خود و شریک جنسی، در احساس کفایت و رضایت جنسی بسیار اهمیت دارد. برای داشتن رضایت جنسی و یک زندگی جنسی با کیفیت، باید به تعیین کننده های بسیار پیچیده تری توجه داشته باشید تا اندازه آلت.

یکی از مفاهیمی که توجه به آن برای عبور از فضای پدرسالارانه تاریخی در جنسینگی (sexuality) و رسیدن انسان به جایگاه واقعی خود، یعنی برخورداری از "کرامت انسانی" لازم به نظر می رسد، "رضایت آگاهانه" است.

کرامت انسانی (در کنار و حتی مقدم بر حقوق جنسی) ایجاب می کند که هرگونه تعامل جنسی (و نه فقط نزدیکی جنسی) با رضایت آگاهانه دو طرف همراه باشد. حتی آئین های دینی ازدواج از جمله در اسلام، متضمن قبول و ایجاب است و به عبارتی "عقد" صرفاً با قصد و رضایت دو طرف تحقق می یابد. جالب اینجا است که چه به لحاظ فقهی و چه حقوقی، در خصوص عقود نیز بر "آگاهی کامل" دو طرف نسبت به مفاد عقد تاکید می شود.

در این خصوص ممکن است نسبت به سه نکته مهم غفلت شود.

الف) فردی که رضایت آگاهانه می دهد، اصولاً باید قادر باشد تا آگاهی کافی برای اعلام رضایت را داشته باشد. به این ترتیب سفسطه های مرسوم این روزها برای توجیه کودک همسری یا خشونت های جنسی علیه کودکان با استناد به رضایت خود فرد، بی معنی است. فردی که هنوز توانایی ذهنی کافی (و متعارف با الزامات دنیای جدید) برای اعلام چنین رضایتی نداشته باشد، اصولاً چگونه می تواند رضایت آگاهانه بدهد؟!

ب) اعلام رضایت آگاهانه، مستلزم آگاهی از "پیامدهای بالقوه" یک تصمیم است. بنابراین وقتی یک فرد اطلاعات کافی در مورد عواقب احتمالی یک رفتار نداشته باشد (حتی با رضایت)؛ در عمل این اعلام رضایت، "آگاهانه" نخواهد بود. به این ترتیب وقتی یک نوجوان 13 ساله متوجه نیست که با ازدواج در این سن (یعنی قبل از شناخت کافی نسبت به خود، دنیا و افق های پیش رو) ممکن است چه فرصت هایی را از دست بدهد یا یک جوان به ظاهر رضایتمند، بدون آگاهی از پیامدهای یک رابطه جنسی (مثل بارداری ناخواسته یا خطر ابتلاء به بیماری های منتقل شونده از راه تماس جنسی) وارد رابطه شود؛ اصولاً "رضایت آگاهانه" از مفهوم تهی می شود!

ج) شاید خیلی بدیهی به نظر برسد که داشتن رضایت آگاهانه، تنها در شرایط داشتن آزادی و اختیار عمل است که امکان پذیر تلقی می شود. اما متاسفانه این موضوع در بسیاری از جوامع مورد عنایت کافی قرار نمی گیرد. به عبارتی، رضایتی که هرگونه ردپایی از تهدید یا اجبار در آن وجود داشته باشد از اعتبار ساقط است.

در یک جمع بندی می توان گفت که هر نوع تعامل جنسی (حتی به سادگی یک لمس جنسی)، مستلزم رضایت هردو طرف است و این رضایت تنها به شرط آگاهی از پیامدهای احتمالی آن رفتار (که می تواند تهدید سلامت جسمی، روانی و اجتماعی هر یک باشد) و مختار بودن فرد، معتبر خواهد بود. نکته آخر این که حتی با تحقق شرط رضایت آگاهانه، مادام که یک رفتار، سلامت هر کدام از دوطرف را به مخاطره بیندازد می توان آن را "غیرسالم" دانست.

• چهارم سپتامبر مصادف بود با روز جهانی سلامت جنسی و موضوع امسال این مناسبت، "رضایت" (consent) انتخاب شده است.

۱-لطفا مختصری راجع به ویروس اچ پی وی، نشانه‌ها، راه‌های انتقال، عوارض(از جمله سرطان دهانه رحم) توضیح دهید.

ویروس پاپیلومای انسانی یا HPV عامل یکی از شایعترین عفونت های منتقل شونده از راه تماس جنسی در دنیا است. از آنجایی که این ویروس زیرگونه های متعددی دارد؛ تظاهرات و پیامدهای متفاوتی را نیز می تواند ایجاد کند. برخی از انواع این ویروس می تواند باعث ایجاد ضایعات زگیل تناسلی شود و البته تعداد زیادی از آنها هم در ظاهر هیچ علامتی ایجاد نمی کنند. ضایعات زگیلی ممکن است محدود باشند یا به شکلی وسیع، نواحی تناسلی و اطراف آن را درگیر نمایند. زگیل ها گرچه به خودی خود ضایعات دردناکی نیستند؛ چه به لحاظ ظاهری و چه از نظر تماس با البسه و آزردگی و خونریزی حین رابطه جنسی، می توانند ناراحتی قابل توجهی برای فرد مبتلا ایجاد کنند. عارضه بسیار مهم آلودگی با این ویروس، افزایش احتمال ابتلا به سرطان دهانه رحم در زنان و به میزان کمتری سرطان آلت، مقعد و حلق در مردان است. انواعی از ویروس که شانس ابتلا به این سرطان ها را بیشتر می کنند، اغلب بدون ضایعات زگیلی یا سایر علائم بالینی هستند. بنابراین، صرف بی علامت بودن شریک جنسی، به این معنی نیست که خطر انتقال عفونت وجود ندارد. تماس پوستی جنسی با فرد مبتلا (واژینال، مقعدی یا دهانی) بالقوه می تواند عامل سرایت ویروس باشد. زگیل های تناسلی ممکن است در تعدادی از مبتلایان بعد از مدتی به شکل خود به خود بهبود یابند؛ ولی خیلی از اوقات می توان از روش های مختلفی مثل داروهای پوستی، سوزاندن، منجمد کردن یا ایمنی درمانی در خصوص آنها استفاده نمود.

۲-طبق اعلام وزارت بهداشت میزان شیوع اچ پی وی در کشور ۸ درصد است. آیا مشاهدات بالینی شما این عدد را تایید می‌کند؟ بعضی متخصصان زنان معتقدند شیوع اچ پی وی نسبت به سالهای گذشته رشد زیادی داشته و به سرعت و تصاعدی هم افزایش پیدا می کند. نظر شما چیست؟

تجارب شخصی من و همکاران در کار بالینی طبیعتاً قابل تعمیم به آنچه در جامعه در حال اتفاق افتادن است نخواهد بود. اما می تواند سرنخی برای توجه بیشتر مسئولین نظام سلامت باشد. نمی دانم آمار وزارت بهداشت بر مبنای چه پژوهشی است؛ اما خیلی خوش بینانه به نظر می رسد. شیوع برآورد شده در مطالعات مراکز تحقیقاتی دانشگاهی به مراتب بیش از این بوده است. صرف نظر از این رویکردهای محافظه کارانه در اطلاع رسانی و ایجاد درک خطر در مردم، با تغییر سریع در الگوهای رفتار جنسی در جامعه، گسترش سریع آلودگی با این ویروس امری حتمی است.

۳- میزان شیوع ویروس در چه گروه سنی بیشتر است؟ و همچنین بین زنان یا مردان؟

تقریباً همه افراد می توانند بالقوه در طول عمر خود در مقطعی با این ویروس آلوده شوند؛ مگر آن که رابطه جنسی متعهدانه و ثابت، تنها با یک شریک جنسی سالم داشته باشند. اما به لحاظ اپیدمیولوژیک، عمدتاً آلودگی در همان سنین جوانی اتفاق می افتد؛ چرا که جوانان و به ویژه نوجوانان فعال به لحاظ جنسی، روابط جنسی به مراتب پرخطرتری را تجربه می کنند. باور غلطی در بین مردم رایج است که عفونت HPV عمدتاً خطری است که زنان را تهدید می کند؛ اما باید توجه داشت که زنان و مردان هر دو می توانند حین رابطه جنسی با این ویروس مواجهه داشته باشند.

۳- آیا واکسن راه مناسبی برای پیشگیری است؟ در ایران تنها واکسن دو و چهار ظرفیتی وجود دارد که مسئولین وزارت بهداشت معتقدند واکسن چهار ظرفیتی برای ایجاد ایمنی کافیست، آیا شما موافق هستید؟

نخست باید این موضوع را درنظر داشت که واکسن های HPV تنها برای مقابله با سویه های خاصی از ویروس تهیه می شوند؛ یعنی انواعی که با شانس بیشتری برای ایجاد سرطان همراه هستند. بنابراین واکسیناسیون به شکل مطلق جلوی آلودگی با انواع ویروس های HPV را نمی گیرد. هرچند واکسن یکی از اقدامات لازم برای پیشگیری اولیه است؛ اما هرگز به تنهایی کافی نیست. آموزش مردم و به ویژه گروه های آسیب پذیر (مثل جوانان) و ایجاد درک مناسبی از خطر ابتلا و راه های پیشگیری یک رویکرد اساسی است که نمی توان از آن غفلت کرد. متاسفانه سیاستگذاران فرهنگی، اجتماعی، آموزشی و حتی گاه حوزه سلامت نه تنها به این موضوع عنایت کافی ندارند، بلکه گاه فعالانه در تقابل با آن حرکت می کنند.

آیا واکسن ۹ ظرفیتی ایمنی کاملتری ایجاد نمی کند؟ و در صورت واکسیناسیون عمومی، آیا واکسن چهار ظرفیتی برای ایجاد ایمنی ملی کافیست؟

در مداخلات سلامت، ملاحظاتی وجود دارد که نمی توان آنها را نادیده گرفت. یک مداخله پیشگیرانه علاوه بر آن که باید به تایید شواهد علمی "موثر" باشد، به لحاظ "هزینه – فایده" نیز لازم است امکان پذیر و قابل دفاع باشد. فعلا تزریق واکسن 4 ظرفیتی در بسیاری از کشورها برای همه افراد بالای 10 سال توصیه می شود. طبیعی است که واکسن 9 ظرفیتی (که سویه های خطرناک بیشتری را پوشش می دهد)، در منطق و روی کاغذ کارایی بیشتری دارد. اما این موضوع که آیا در یک برنامه کشوری با در نظر گرفتن هزینه ها و امکان پذیری پوشش واکسیناسیون الزاما با این واکسن دستاورد و موفقیت بیشتری خواهیم داشت یا خیر، نیازمند ارزیابی کارشناسانه و مطالعات بیشتر است. حتی اگر نظام سلامت ما "بخواهد" و "بتواند" واکسیناسیون عمومی در این خصوص را اجرایی کند؛ دو نکته را نباید از نظر دور داشت؛ اول آن که واکسیناسیون اگرچه لازم است، نمی تواند جایگزین آموزش و افزایش درک خطر شود و دوم آن که پذیرش واکسن و استقبال مردم از آن نیازمند فرهنگ سازی و اطلاع رسانی علمی و منطقی قبلی است. متاسفانه در جریان واکسیناسیون کووید19، کم توجهی به همین موارد از سوی برخی مسئولین باعث شد تا تجارب تلخی داشته باشیم که قاعدتاً باید از آن درس گرفته باشیم.

وقتی موضوع حقوق جنسی و باروری مطرح می شود، شاید در نگاه اول موضوع دسترسی مردم به خدمات سلامت در این حوزه؛ داشتن دسترسی به اطلاعات و آموزش در این خصوص؛ انتخاب شریک زندگی و ازدواج رضایتمندانه؛ فرزندآوری انتخابی و برنامه ریزی شده و داشتن یک زندگی جنسی ایمن برجسته تر به نظر برسد. اما نباید فراموش کرد که حقوق جنسی و باروری به این موارد محدود نمی شود. "حق داشتن تشکل ها و شرکت در تجمّعات مسالمت آمیز" و "آزادی اندیشه و نظر و ابراز آنها " از جمله موارد دیگر این حقوق است و اگرچه برخی از مسئولین همواره تلاش داشته اند که این مفاهیم را وارداتی و غربی وانمود نمایند، هر دو مورد از جمله اصول مصرح در قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران است (اصول 26، 27 و 24 قانون اساسی). بنابراین رفتاری که حاکمیت در مواجهه با اعتراض ها با مردم داشته و دارد، حتی با قانون اساسی مصوب مجلس خبرگان قانون اساسی که بخش قابل توجهی از تدوین کنندگانش خود روحانی و فقیه بوده اند نیز در تناقض است! مگر آن که آنها را هم عوامل و سرسپردگان غربزده بدانید و با این احتساب دیگر چیزی از نظام باقی نمی ماند که کسی بخواهد سنگ آن را به سینه بزند!

در حالی که تغییر سیاست‌های جمعیتی کشور بیش از یک دهه است که با مداخلات نه چندان موثر و طی یک سال اخیر نابخردانه و غیرکارشناسی همراه بوده است؛ نتایج مطالعه‌ای که در نشریه EMJ Reproductive Health منتشر شده نشان می‌دهد که محرومیت‌های اجتماعی اقتصادی با کاهش باروری خود‌به‌خود (بدون استفاده از فناوری های کمک باروری) همراه بوده است. یک مطالعه همگروهی آینده نگر 6 ساله در آمریکا با حجم نمونه 6256 نفر نشان داده که میزان باروری با شاخص محرومیت منطقه (Area Deprivation Index (ADI)) رابطه خطی معکوس دارد. گروه‌های دچار محرومیت بر حسب شدت محرومیت بین 23 تا 25 درصد با کاهش قابلیت باروری مواجه بوده‌اند. گرچه نقش تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت با شواهد علمی پژوهشی مفصل، حداقل برای ما متخصصین پزشکی اجتماعی محرز است؛ اما نتیجه این پژوهش را بهانه‌ای قرار دادم تا به مسئولین یادآور شوم که سیاست‌ها و راهبردهای شتابزده و غیرعلمی و حتی بعضاً غیرعقلانی و غیرمسئولانه (از جمله محدودیت در دسترسی به خدمات تنظیم خانواده و رابطه جنسی ایمن به لحاظ انتقال بیماری‌های مقاربتی)، تاثیری بر نرخ باروری در کشور نخواهد داشت و صرفاً به ضایع شدن هرچه بیشتر حقوق جنسی و باروری مردم منتهی خواهد شد. بجای قانون و صدور نامه و بخشنامه، به فکر اداره مصلحانه و مسئولانه کشور باشید!

به عنوان کسی که ساعت ها شنونده احوالات و شرح زندگی و آلام افراد با ناسازگاری جنسیتی بوده ام، آنچه ایشان اخیراً اعلام کرده اند برایم هیچ جای تعجبی ندارد؛ اما برایم تداعی کننده سال ها رنج و ملالی است که بسیاری از این افراد محکوم به تحمل آن بوده اند. ای کاش با فرهنگ سازی و ارتقاء دانش مردم در حوزه جنسینگی (sexuality) و به ویژه برای خانواده و نزدیکان این افراد، زمینه ای فراهم می شد تا با آنها مهربان تر باشیم و شرایط آنها را بهتر درک کنیم. آشکارسازی در افراد دارای ناسازگاری جنسیتی به خودی خود امری ناشایع نیست؛ اما چنین حرکتی توسط افراد شناخته شده برای جامعه، به بسط آشنایی با این پدیده و جلب توجه افکار عمومی نسبت به این موضوع منجر می شود. نمی دانم پیام من به جناب مازیار لرستانی می رسد یا خیر؛ ولی به ایشان عرض می کنم که حتی بیش از گذشته برای شما به عنوان یک انسان هنرمند، ارزش و احترام قائل هستم. امیدوارم که با هویت جنسیتی راستین خود، بیش از پیش در کارهای فرهنگی و هنری موفق و سربلند باشید.

در زندگی واقعی، مشکلات اغلب یک علت یا راه حل ساده ندارند؛ اگرچه بیشتر افراد به دنبال راه حل های سریع و قطعی هستند. اختلالات جنسی نیز مسائلی پیچیده و چند بعدی هستند که ابعاد مختلفی از زندگی فرد و شریک جنسی او از جمله روابط آنها را تحت تاثیر قرار می دهند. رضایت فرد از زندگی جنسی منوط به داشتن توقعات جسمی، روان شناختی و ارتباطی واقع گرایانه است. توقعات غیرواقع گرایانه باعث احساس ناامیدی، شکست و پریشانی خواهند شد. حل مشکلات یا درمان اختلالات جنسی هم باید برای هر زوج (واحد درمانی) به طور مجزا طراحی شود و الزاماً نسخه واحدی برای همه وجود ندارد. انتظار یک مداخله معجزه آسا از سوی درمانگران، امری غیرواقع بینانه است. از طرفی، توجه به همین موضوع باعث می شود تا شما به احتمال کمتری در دام مدعیانی بیفتید که وعده درمان ها و داروها و معجون های معجزه آسا می دهند. برای حل مشکلات جنسی، دانش و شواهد علمی به روز، تعهد درمانگر و زوجین به تلاش برای اصلاح وضع موجود و صبر و مسئولیت پذیری نیاز است. هیچ جادویی در کار نیست!